近日，中國平安人壽保險股份有限公司（下稱“平安人壽”）湖北分公司因利用開展保險業務為其他機構或者個人牟取不正當利益等，被監管警告并處罰款58萬元。

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今年以來，平安人壽已多次被罰。第一財經記者通過企業預警通發現，截至9月26日，今年以來平安人壽及其分支機構共收罰單54張，合計罰款金額為525.6萬元。

欺騙投保人是處罰重點

9月23日，中國銀保監會湖北監管局行政處罰信息公開表顯示，通過抽查2019年平安人壽湖北分公司通過平安銀行武漢分行代銷的12款保險產品，發現有53名客戶因辦理平安銀行貸款業務被要求購買上述保險產品，購買保險并非客戶本人意愿。

經查，平安人壽湖北分公司具體違法違規事實包括利用開展保險業務為其他機構或者個人牟取不正當利益、未建立嚴格的內部控制制度。

就在上個月，平安人壽因利用保險業務牟取不正當利益遭罰。8月17日，中國銀保監會三明監管分局行政處罰信息公開表顯示，平安人壽永安支公司因利用開展保險業務為其他個人牟取不正當利益，被監管罰款7萬元。

據企業預警通數據顯示，截至9月26日，今年以來平安人壽及其分支機構共收罰單54張，合計罰款金額為525.6萬元。

其中，因“欺騙投保人、被保險人或者受益人”問題，平安人壽多家分支機構頻領罰單。據3月11日湖北銀保監局發布的行政處罰決定書，平安人壽湖北分公司被湖北銀保監局罰款27萬元，原因是該公司存在欺騙投保人、給予投保人保險合同約定以外利益、阻礙投保人履行如實告知義務等問題。

6月10日，中國銀保監會云南監管局公布4則關于平安人壽的行政處罰信息公開表。其中，因欺騙投保人，平安人壽上海電話銷售中心、成都電話銷售中心及兩位相關責任人被罰，共處罰款合計人民幣48萬元，同時相關責任人被予以警告。

9月6日，中國銀保監會營口監管分局行政處罰信息公示表顯示，平安人壽營口中心支公司因保險代理人欺騙投保人等，被監管罰款36萬元。

實際上，不止是平安人壽，欺騙投保人的違法行為也是各大保險機構遭受處罰的重點事由之一。記者梳理發現，2022年上半年，人身險公司共收到422張罰單，罰款金額超4000萬元，其中，出現頻次最高的處罰事由就包括財務、業務數據不真實，欺騙投保人等。

有保險業內人士向記者坦言，部分保險銷售容易為了短期利益而采取欺騙投保人等違法違規手段，這種行為不僅嚴重侵害消費者利益，也會加大保險公司的經營風險，損害保險行業的信譽和形象。“保險機構需要加強保險銷售人員的管理，提高保險銷售隊伍的整體素質，推出更多滿足新興市場需求的有競爭性、與客戶共利的產品。”該人士表示。

醫療險和重疾險最易引發理賠糾紛

除頻收罰單外，平安人壽因與客戶發生理賠糾紛而被強制執行的情況也頻頻出現。

中國執行信息公開網顯示，今年5月7日，平安人壽被深圳市福田區人民法院強制執行75萬元。案件緣由是李某于2019年投保平安福上福保險后，在2020年被確診為雙腎腫瘤，卻在出院后申請理賠時被平安人壽拒絕賠付。

平安人壽認為，李某于2014年查出腰椎間盤突出癥，2017年又查出脂肪肝和膽囊結石，有腎囊腫可能，上述情況在投保過程中并沒有主動告知。因此，公司以投保人隱瞞病情為由不予理賠。

類似情況不止李某這一例。2020年2月，張某投保了平安人壽的一款重大疾病保險產品，保額10萬元。保險責任約定的重大疾病有80種，其中一種為惡性腫瘤。在保期間，張先生被診斷為結腸癌（多發、I期T1N0M0）。

不過，平安人壽認為，張先生所患疾病并非惡性腫瘤，結合其直接切除的手術方式來看，是較輕微的病癥，治療方案也比較簡單，明顯不屬于重大疾病惡性腫瘤范疇，所以不符合約定的惡性腫瘤的標準，拒絕賠付。

對此，法院認為張某所患結腸腫瘤并不在六項不予賠付疾病范圍，張某所患結腸腫瘤屬于常人理解的惡性腫瘤的范圍。同時也認定，涉案保險合同關于惡性腫瘤的醫學角度的釋義與普遍理解不一致的情況，保險公司并未予以特別標示說明，沒有對投保人盡到提示、說明的義務。最終，法院判決平安人壽賠付10萬元重大疾病保險金。

近年來，與上述案例相似的理賠糾紛在業內時有發生。記者通過企查查APP搜索發現，涉及人身保險合同糾紛的理賠訴訟案件有1490個。2019年至2021年，相關文書分別為225篇、317篇和246篇。其中，多數保險公司因“未向投保人作出明確說明”被判賠付消費者。

上述業內人士告訴記者，醫療險和重疾險是最容易引發理賠糾紛的兩類險種，通常出險較高，險企方面壓力大，客戶也容易不滿意，所以這兩類產品的糾紛最多。用戶是否可以獲得理賠在于病種的界定和保險的理賠范圍，建議消費者在投保時詳細了解合同中的各類條款，確保自己知悉該產品的內容。