表面上是一款特定藥品團體醫(yī)療保險，實際上是借由保險通道以優(yōu)惠價購買藥品。這一“偽保險”已被監(jiān)管盯上。

銀保監(jiān)會財險部近日下發(fā)《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》（下稱《通報》），就直指這種“用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用”的保險異化模式，要求財險公司及時自查。

(相關(guān)資料圖)

“這種模式通常牽涉到保險公司、保險第三方平臺、醫(yī)藥方、健康科技公司等，保險公司端也不止于一兩家公司這么做，但由于承保的是已確診疾病相關(guān)藥費，因此不算真正的保險產(chǎn)品。目前這一產(chǎn)品已經(jīng)被叫停。相信這會對醫(yī)藥保險的合規(guī)創(chuàng)新起到推動作用。”一名財產(chǎn)險公司人士對第一財經(jīng)記者表示。

名為投保，實為買藥

銀保監(jiān)會發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財產(chǎn)險公司的健康險（均為短期健康險）保費收入達(dá)到115.6億元，同比增長15.4%，在財險公司主要險種中“領(lǐng)漲”，增速明顯高于財險公司整體業(yè)務(wù)增速（9.4%），也高于全行業(yè)整體健康險保費增速（4%）。

然而，在表現(xiàn)強勁的短期健康險中，夾雜了一些不合規(guī)的“偽保險”。

根據(jù)上述《通報》，近期，在對部分公司短期健康險業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，銀保監(jiān)會財險部及相關(guān)銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中于同類業(yè)務(wù)模式。

具體來說，部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。并且在實際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

保險的基礎(chǔ)是大數(shù)法則，保險合同是一種典型的射幸合同，即當(dāng)事人一方是否履行義務(wù)有賴于偶然事件出現(xiàn)的一種合同。這種合同的效果在于訂約時帶有不確定性。而上述模式中，承保的是客戶已確診疾病的后續(xù)藥費，且沒有了等待期，明顯不符合保險的基本特征。

這被銀保監(jiān)會認(rèn)為是對保險的一種異化。《通報》稱，在上述業(yè)務(wù)中，部分保險公司通過與有關(guān)機構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件，會產(chǎn)生兩大風(fēng)險：一是，公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試；二是，公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)，均由相關(guān)機構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

“唯保費論”惹的禍

事實上，這種“醫(yī)藥險”在部分保險第三方平臺上異常火紅，并將服務(wù)于患病人群的用藥需求作為賣點。但由于帶病體本身風(fēng)險較高、疾病相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取難度較高等因素，帶病體保險一直是保險業(yè)內(nèi)的一個難點，從目前帶病體投保情況來看，除了惠民保業(yè)務(wù)外，其他商業(yè)保險幾乎都會有縮小保障范圍、已知疾病相關(guān)風(fēng)險除外、提高保費等措施。

而《通報》中提到的特定藥品團體醫(yī)療保險顯然有著巨大的不同。據(jù)上述人士分析，在這個業(yè)務(wù)模式中，保險其實淪為一個通道，帶病體往往是部分昂貴的特藥所覆蓋人群，而商業(yè)保險則成了藥企向患者提供優(yōu)惠的促銷包裝手段，利用與藥企相關(guān)或合作緊密的第三方平臺或保險中介運作，用團險賠款的形式對客戶進(jìn)行藥費折扣補償，第三方平臺或保險中介收取服務(wù)費。《通報》中“保費收入與藥品價格相近”可以揭示出“藥費變保費”的實質(zhì)。

但從《通報》內(nèi)容看，保險公司進(jìn)行這一業(yè)務(wù)處于持續(xù)虧損狀態(tài)，為何多家財險公司還偏要趨之若鶩？

上述人士分析，保險公司加入這個模式很大部分原因其實還是為了沖擊保費規(guī)模。“保險公司在這個模式中并不承擔(dān)保障風(fēng)險，就是為了保費變得更好看。在車險市場化改革下，財險公司開始紛紛轉(zhuǎn)向發(fā)力非車領(lǐng)域，健康險就是其中一個重要賽道。”目前，大部分財險公司都開展了短期健康險業(yè)務(wù)，且賠付整體不高，因此成為重要盈利點，這也是市場競爭十分激烈的領(lǐng)域。

不過，上述“飲鳩止渴”的方式顯然不可取。“這種模式下，險企明知會持續(xù)虧損而為之顯然不利于公司穩(wěn)健發(fā)展。同時，從更大的層面來看，也不利于行業(yè)的發(fā)展，一方面會影響民眾對健康保險的正確認(rèn)識，一方面也會影響正常險種的市場情況。”上述人士表示。

《通報》稱，針對上述問題，銀保監(jiān)會財險部將會同相關(guān)銀保監(jiān)局對相關(guān)公司采取監(jiān)管措施，同時嚴(yán)令各財險公司及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，“不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改報告。